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燕达国际老年养护中心入住预定表
一、预定人基本资料
1
 姓 名 (外文名)
2
 出生日期 年 月 日 身份证号码
3
 性 别 年 龄
4
 国藉/藉贯
5
 语 言 普通话 粤语 哑语 英语 日语 韩语 法语
6
 住 址
7
 住宅电话 （如：010-61597210） 手 机
二、预定人健康状况
1
 行动自如
2
 须借助拐杖等助行器行动
3
 须坐轮椅出入
4
 须长期卧床
5
 小便失禁
6
 须用导尿管引流尿液
7
 大便失禁
8
 须用胃管进食
9
 须别人喂食
10
 身体有手术后的"造口"，须"造口"护理
11
 语言障碍
12
 身体有人工器官植入，须作特殊医疗护理
13
 智力障碍
14
 须定期上医院门诊或住院治疗
15
 听力障碍
16
 须依赖吸氧或呼吸机
17
 老年痴呆
18
 植物人状态
19
 精神异常
20
 其它（请注明）
三、预定人疾病情况(请注明主要疾病的诊断时间、机构及现状)
序号
疾病名称
诊断时间
诊断机构
疾病现状
1
2
3
4
5
四、预定人入住选择
1
 请选择预期入住时间 ：
开业即入住； 半月内入住； 一月内入住
2
 请选择床位/房间类别：
长期床位/房间 短期床位/房间
3
 入住期: 年 月 日 ----- 年 月 日
4
 请选择房间类别:
自理中老年人健康护理中心：
一室一厅一卫 二室二厅一卫 二室二厅二卫 三室二厅二卫
半自理中老年人医疗护理中心：
标准间（一卫） 双套间（一卫） 三套间（二卫）
非自理中老年人医疗护理中心：
标准间（一卫） 双套间（一卫） 三套间（二卫）
5
 若您选择的房间类别已额满，您是否愿意选择其它房间类别？
是，愿意选择如下房间类别:
标准间（一卫） 双套间（一卫） 三套间（二卫） 一室一厅一卫 二室二厅一卫 二室二厅二卫 三室二厅二卫
否
6
 如果您暂时不打算正式入住，是否愿意免费试住？
是，愿意选择如下时限的免费试住:
免费试住1天 免费试住3天 免费试住1周
五、担保人基本资料
序号
姓 名
性别
职 业
1
与预定人关系
身份证号码
2
住 址
3
住宅电话
手机
办公电话
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中国燕达国际健康城
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